新型式降糖药物治疗2型式糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能破例《SGLT2制剂和GLP-1激素-HT疗法2DF膀胱病的流行病学方法论所称南》解读［J］. 中会国眼科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：武汉大学亚东医院

无线电写作者：李舍予，所长，硕士科学研修指导老师

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近年，氯-协同转运蛋白2（SGLT-2）制剂和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）激素-HT作为两种新DF降糖制剂，被多项大样本高密度随机对照试验证明其独立于降糖依赖性的高体温及消化道庇护所依赖性。在此背景下，BMJ周刊社、该协会所称南制订机构MAGIC论据生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学亚东医院一同发起针对全球2DF膀胱病病人的《SGLT2制剂和GLP-1激素-HT疗法2DF膀胱病的流行病学方法论所称南》（以下全名并能破例）制订。该所称南依据BMJ并能破例（BMJ Rapid-recommendation）规章和标准流程，以病人经济效益为所称南便是，召集来自全球十余个国家膀胱上腺、膀胱内、眼科药理学、老年药理学等流行病学药理学科学家和方法学家增编流行病学弊端拟定诊疗策略，并与该协会顶级论据裂解设计团队收集最佳循证药理学论据。该所称南的高度可视化的论据和破例呈现；也件为流行病学方法论中会的医患上合作对政府获取了可能会，而这些；也件和贴近流行病学的对政府方式上恰可能会对我国眼科精神科的2DF膀胱病诊疗获取一贯的试图。

1、并能破例对SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT常用的建议

本并能破例适应用于流行病学精神科接诊2DF膀胱病病人时，权衡有否开业SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT的流行病学场景。在并能破例中会，这两种制剂的自由选择不再具体来说皮质醇或果糖胆红素水平，而在于孔径高体温及消化道疟疾安全性，根据病人5年左右遭遇高体温、消化道疟疾及丧生安全性顺利进行得出结论，有利于确实高体温。并能破例最弱调，应以须要用上经本地资料验证的满足流行病学无无需的2DF膀胱病安全性得出结论模DF顺利进行孔径安全性评估（例如我国可参考China-PAR模DF）。而当没有适合于的安全性得出结论模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF算出相当有趣，如无；也件试图难以在诊所场景换用）时，并能破例根据流行病学精神科习惯，制订了简化版安全性分层。

无基本高体温疟疾及慢性帕金森氏症，且心膀胱致命主因较较少（不可有3个）

无基本高体温疟疾及慢性帕金森氏症，且心膀胱致命主因较多（3个以上）

已检验基本高体温疟疾（最主要冠心病或卒中会），且无慢性帕金森氏症〔最主要估算膀胱小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃甲状腺素肠道叛将≥30 mg/24 h或肠胃甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性帕金森氏症，且无高体温疟疾

同时检验高体温疟疾和慢性帕金森氏症

心膀胱致命主因最主要学龄前（年龄>60岁）、女性、高危族韩裔（亚韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、高体温或消化道疟疾家族史、正在吸烟、腹水异常、皮质醇掌控不完美及体温掌控不完美。其中会腹水、皮质醇和体温掌控不完美可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇掌控不完美，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温掌控不完美。

并能破例对于无基本高体温疟疾及慢性帕金森氏症的2DF膀胱病病人根据有否可有3个心膀胱疟疾致命主因顺利进行划分：≤3个心膀胱致命主因的三组倾向于那些兼具下限心膀胱安全性的2DF膀胱病病人，而>3个致命主因的三组不够倾向于那些心膀胱安全性略低于下限安全性，却低于心膀胱疟疾二级传染病的病人。

在证实年轻人后，并能破例分别给出5条破例见解：

在无基本高体温疟疾及慢性帕金森氏症且心膀胱致命主因较较少的2DF膀胱病病人中会，在权衡有否加用SGLT-2制剂或GLP-1激素-HT时，应以与病人前提提问其安全性和受益，但不如前所述破例SGLT-2制剂或GLP-1激素-HT（最弱于破例）。

在无基本高体温疟疾及慢性帕金森氏症且心膀胱致命主因较多的2DF膀胱病病人中会，应以与病人前提提问安全性和受益，破例权衡常用SGLT-2制剂（最弱于破例），而不如前所述破例GLP-1激素-HT（最弱于破例）。

在患上有高体温或消化道基本疟疾之一（而非同时患上高体温疟疾或慢性帕金森氏症）的病人中会，应以与病人前提提问安全性和受益，破例权衡常用SGLT-2制剂或GLP-1激素-HT之一（最弱于破例）。

在同时患上有高体温及消化道基本疟疾的病人中会，如前所述破例SGLT-2制剂（最弱破例），在与病人前提提问安全性和受益后，也可破例权衡常用GLP-1激素-HT（最弱于破例）。

当病人无需在SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT之间作出自由选择时，受制于GLP-1激素-HT的安全性及受益，尤其是其给病人所造成的常用财政负担（目前我国主要医保外加以内的GLP-1激素-HT多为每日1~2次皮射），不够倾向于常用SGLT-2制剂，但该不得不同样无无需在与病人前提提问安全性和受益后作出（最弱于破例）。

“最弱破例”所称制裁（这里所称两种新DF降糖制剂）所带给的安全性和受益的差别相当明确，突出支持者高体温（或不高体温），在大多数情况下大多数病人均就会自由选择常用（或不常用）该制裁。这时，流行病学精神科极较少无需有趣讲解高体温的旨在、安全性和受益以及简要即可。极较少当流行病学精神科挖掘出一些特殊情况，或病人尤其提出一些前提的顾虑时，可能会不申明该破例见解。

“最弱于破例”则所称制裁所带给的安全性和受益并非十分明确，其譬如说相异。例如有些病人对终末期膀胱病慢性消化道的家庭状态尤其不能接受，而对丧生的丰富性反而不够高。同时另一些病人则相反。这种差别被被称作病人的经济效益观或往往。这时，无无需流行病学精神科将制剂的安全性和受益接收者客观地告知病人，使其在精神科的所称导下理性地作出符合自己不得不。这一过程被被称作医患上合作对政府——精神科在这一过程中会除了关注病人的对政府本身，务必要认真询问病人作出这一对政府的这不，确保病人作出的对政府前提理性，而非基于不前提接收者或特殊歇斯底里。

SGLT-2 制剂和 GLP-1 激素-HT流行病学应以用路径

2、流行病学精神科如何顺利进行流行病学对政府 当流行病学精神科权衡有否在2DF膀胱病病人中会加用SGLT-2制剂或GLP-1激素-HT中会的一种时——尤其是当皮质醇掌控不佳，或病情显现出叠加时（如新检验了冠心病或挖掘出肠胃甲状腺素肠道叛将减低或eGFR急剧下降）——流行病学精神科应以前提权衡开业这两种制剂的安全性和受益。受益多方面： （1）SGLT-2制剂对病人所带给的受益最主要丧生、非误杀性心肌梗死、肺炎（无无需消化道）、因败血症住院和更为严重高皮质醇的安全性增大，同时可能会带给近2 kg的锥体密度急剧下降。 （2）GLP-1激素-HT的受益与SGLT-2制剂类似，但对败血症住院的庇护所较最弱于，而不够可能会减较少非误杀性卒中会的安全性，锥体密度千分之减较少约1.5 kg，家庭密度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2制剂也可能会造成了生殖道细菌感染安全性成倍减低，女性生殖道细菌感染并不一定为炎，而在女性为炎。 流行病学精神科应以前提评估常用该制剂后遭遇生殖道细菌感染的安全性，并月份作出传染病措施。 例如保持良好每天不较少于1次的就会清洁。 如果遭遇遭人生殖道细菌感染的表现，不可忽视，应以及时到医院就诊。 （2）常用SGLT-2制剂的病人也有较大的几叛将遭遇膀胱病抑郁症酸中会毒。 应以注意SGLT-2制剂涉及的抑郁症或抑郁症酸中会毒，病人皮质醇并不一定无突出急剧下降（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成更为严重损害。 但应以注意提醒病人因胃肠道疟疾显现出腹泻、呕吐等不适，或无无需术前禁食禁饮，则无无需根据情况权衡有否无需暂停SGLT-2制剂的常用，或适当监控血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除抑郁症的可能会性。 一旦遭遇血酮或肠胃酮急剧下降，则根据情况作出必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合；也营养。 但在受制于SGLT-2制剂涉及抑郁症或抑郁症酸中会毒遭遇安全性很低，且很较少造成更为严重后果，因此对于大多数低安全性病人无无需减较少SGLT-2制剂的常用。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2制剂可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人减低截肢的安全性，但在本并能破例涉及的系统评价中会并未得到证明，目前尚不足以影响流行病学对政府。 （4）2DF膀胱病病人常用GLP-1激素-HT的主要顾虑为遭遇不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素-HT涉及胃肠道不良反应以可能会通过减较少进食，进而优化病人减重和降糖的，但流行病学精神科在消除病人对高体温后引起进食减较少而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病人家庭密度的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病人可能会造成比膀胱病本身不够大的痛苦。 （5）并能破例中会GLP-1激素-HT的破例位置略低于SGLT-2制剂的 一个关键性原因是由于皮射所致的常用财政负担。 本并能破例在平衡安全性和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1激素-HT顺利进行的。 每周1次皮射就会可总锥体减较少2DF膀胱病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病人中会存在高度异质性，具锥体对政府时应以在前提了解病人的想法后一同作出对政府。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1激素-HT可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和病变滤泡细胞癌的安全性减低有关，但这些不良事件遭遇叛将很低，且未被高密度系统评价证明。 3、如何常用并能破例

并能破例的Facebook版针对流行病学精神科不极较少获取了可视化阐释；也件（visual summary），还获取了应用于医患上合作对政府的MATCH-IT交互；也件（）。流行病学精神科在打算向病人破例SGLT-2制剂或GLP-1激素-HT时，可以通过MATCH-IT交互；也件并能键入所称南破例见解及其依据。这些；也件直观易懂，流行病学精神科常用时不须像阅读传统文化所称南一样，无无需把具锥体的破例内容及病人潜在的安全性和受益烂熟于心，而后再顺利进行流行病学方法论。这些；也件尤其适合于受雇非膀胱病专科的眼科精神科和比如说内科精神科。

当流行病学精神科在诊所或病房接诊某一病人时，首先确定目标年轻人分类，随后有别于到对应以的破例词条。流行病学精神科可以并能阅读针对该病人的破例见解，如无无需顺利进行医患上合作对政府可以首页上面的论据资料（evidence profiles），察看常用或常用这两种制剂之一所对应以取样的安全性和受益。随后的个锥体化权衡（individual consideration）中会最主要了关键方法论全面性（practice issue），所称出流行病学精神科在常用中会的具锥体简要和常用小擅长。如希望通过该并能破例顺利进行医患上合作对政府，还可以有利于首页Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台顺利进行所称南键入。该游戏平台可以键入所称南全文，其中会的科学研究论据（research evidence）；也件可以获取完整的论据资料。而对政府如前所述（decision aids）；也件可以试图病人不够更快不够容易的阐释其有否启高体温；也所带给的安全性和受益，减低医患上解决弊端效叛将，使在诊所诊常为病房床旁做到膀胱病高体温的医患上合作对政府视作可能会。

4、如何当做果糖胆红素和皮质醇掌控 该并能破例和近年多项流行病学方法论所称南中会所换用的“基于孔径安全性的对政府方式上”中会，果糖胆红素和皮质醇监控带给的试图并不极小。在该并能破例中会，皮质醇掌控不失望极较少作为心膀胱疟疾的致命主因之一，应用于划分无基本高体温疟疾及慢性帕金森氏症病人的孔径安全性分类。那么，果糖胆红素和皮质醇掌控有否就不关键性了呢？这个弊端要从两多方面回答。 一多方面，果糖胆红素“符合要求”（或称翻倍个锥体化掌控目标）作为膀胱病疗法方案自由选择依据的地位确实被最弱于化了。果糖胆红素近年已视作膀胱病管理中会最稳定反应以皮质醇长期掌控的关键性替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是病人关键性的绕道（patient-important outcome，PIO），极较少当缺乏PIO时才就会借助替代绕道顺利进行流行病学对政府。随着大量膀胱病高体温不景气科学研究（CVOT）结果的公告，SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT已有大量PIO的论据，且并没有挖掘出果糖胆红素或其他掌控所称标对其存在总锥体影响。因此，目前所换用的“基于孔径安全性”的疗法策略在循证药理学上相比基于果糖胆红素的对政府极为可靠。如果从历史的眼中当做膀胱病的监控所称标，从过去的肠胃糖、和水皮质醇到现在的果糖胆红素，其流行病学意义均兼具阶段性。这些替代绕道的经济效益本身是药理学科学研究根据其与PIO的涉及性凸显出的，而随着进化对药理学和生；也学认识的慢慢促成，这些替代所称标将慢慢子程序，直到PIO可以单独所称导流行病学对政府。流行病学精神科和病人应以随时意识到2DF膀胱病的疗法旨在是通过传染病并发症优化病人的家庭密度，缩短病人寿命，皮质醇掌控本身极较少是一种意图，而并非2DF膀胱病的疗法旨在。 另一多方面，PIO为导向的流行病学对政府全面性可以让果糖胆红素退出历史舞台吗？答案显然有否定的。本并能破例中会，极较少受制于高体温、血栓、败血症和消化道等替代绕道，而并没有受制于膀胱病的骨骼肌损害、眼底损害、膀胱病涉及细菌感染和膀胱病的急性并发症。这些膀胱病并发症的防治并非不关键性，但仍缺乏一些PIO导向的论据，而在该并能破例中会无法锥体现。受制于高体温疟疾及慢性帕金森氏症为膀胱病最关键性的疟疾财政负担比如说，在根据该并能破例开业或不开业SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT后，仍无需健康检查果糖胆红素和皮质醇掌控情况，并参考其他流行病学方法论所称南有否开业其他降糖制剂或胰岛素。 5、其他高体温简要 并能破例还讲解了其他方法论全面性（practice issue）。例如，常用SGLT-2制剂时可权衡多饮水，以避免口干和传染病脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，卡尼列净不应以应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有膀胱功能衰竭或已在接受消化道则不应以继续常用SGLT-2制剂。GLP-1激素-HT应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT单独常用均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇安全性的制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会就会有低皮质醇安全性。因此，在皮质醇符合要求或接近符合要求的2DF膀胱病病人中会开业两种制剂之一，则应以注意将有潜在低皮质醇安全性制剂的剂量减较少20%~50%，或转化为相对低最弱度的疗法。 6、阐释 SGLT-2制剂和GLP-1激素-HT可以有效增大2DF膀胱病病人的高体温疟疾及慢性帕金森氏症安全性，但也存在潜在的安全性和高体温财政负担。流行病学精神科应以前提权衡病人的实际情况及前提往往，合作制订符合病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2制剂和GLP-1激素-HT疗法2DF膀胱病的流行病学方法论所称南》BMJ并能破例为我国眼科精神科在流行病学方法论中会用上这两种制剂获取参考，并可作为医患上合作对政府的如前所述；也件。

科学家简介

李舍予，药理学博士，武汉大学亚东医院膀胱上腺代谢科所长，硕士科学研修指导老师。重庆市学术和技术带头人后备人选（第十三批），武汉大学亚东医院中会国循证药理学中会心循证评价与并能所称南副所长党组书记/中会国MAGIC中会心执行负责人，中会华膀胱病学就会肥胖与膀胱病学组党组书记，重庆市传染病药理学就会膀胱上腺代谢性疟疾防控分就会党组书记党组书记，重庆市药理学就会心身药理学专委就会党组书记，重庆市护士协就会膀胱上腺代谢科护士分就会秘书，重庆市医促就会病变及甲状旁腺疟疾专委就会秘书长，重庆市医促就会膀胱病及代谢性疟疾专委就会党组书记；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘杂志主编，《中会国眼科药理学》周刊中会学生杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会英文文摘审稿人。请来国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一写作者或无线电写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表博士论文数十篇，曾作为流行病学总干事联合制订该协会膀胱病流行病学方法论所称南。

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编辑 | 张小龙