乙型肝炎时代的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物应用现状

在药理学常见于的感染者类型里面，泌尿系感染者前十名第四，再次次比领军共约占 12.9%。泌尿系感染者大多之外下尿路，数限于发烧、尿道炎，但也就会引起炎和大肠盂大肠炎。泌尿的系统感染者以感染者除此以外划分为一个社区诱导和养老院诱导，二者的主要致病真菌均为革兰特征性杆真菌。但随着脑膜炎真菌后期的叛临，革兰特征性杆真菌脑膜炎非常为严重，都有是所产 AmpC 激酶和所产 ESBL 激酶的肠杆真菌目下细真菌，所产碳原子青霉烯激酶的肠杆真菌目下细真菌（CRE），以及多重脑膜炎（MDR）的锇实为单胞真菌，为泌尿系感染者的外目下手术口服必需带给麻烦。

2016 年 10 年底，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表综述指出，脑膜炎生存环境下非常只能加强对病变感染者口部全面治疗评核，必需必要的给小儿副作用，给小儿除此以外和抗感染者化疗。

给小儿前只能提出和解决七个弊端

1. 病变应该再次次发生了泌尿系感染者？

2. 依据不止的内脏，感染者口部为上尿路还是下尿路？

3. 感染者应该伴随泌尿生殖道的结构或基本功能异常，该泌尿系感染者为不明确性还是非不明确性？

4. 为了颁布非常必要的初始实战经验用小儿建议，正确感染者的非常为严重程度如何？

5. 病变应该不具备感染者脑膜炎真菌的可能性状况？

6. 依据非常为严重程度，病变可不在急诊还是休养外目下手术？

7. 外科检测对治疗和外目下手术的商业价值有哪些？

给定外目下手术必需的十种口服

完全一致治疗后来再次进行是从抗真菌口服实战经验外目下手术。非不明确性发烧初始实战经验外目下手术上会必需窄曲谱抗真菌口服，而急性大肠盂大肠炎则上会采行广曲谱抗真菌口服作为是从实战经验外目下手术必需，一旦获得最终目标外目下手术病原真菌后再次进工叛拱门外目下手术建议。

泌尿系感染者的抗真菌口服必需只能多方面考量，数限于抗真菌曲谱、当地细真菌脑膜炎形势、合并传染病（如肝基本功能不全、高血压不全）、口服过敏史，现阶段抗真菌口服的掩盖史、抗真菌口服的耐用性以及在粪便里面的分布浓度。

急诊泌尿系感染者病变的主要致病真菌为肠埃希真菌（64.9%），肺结核Fischer真菌（10.1%），难以捉摸弯曲杆真菌（5%），粪肠球真菌（4.1%）和锇实为单胞真菌（2.7%）。而休养病变所检出致病真菌和占比就会有一定差别，主要包含肠埃希真菌（48.9%），肠球真菌目下（18%），肺结核Fischer真菌（14.5%），锇实为单胞真菌（9.6%），难以捉摸弯曲杆真菌（6.4%），阴沟肠杆真菌（4.6%），所产酸Fischer真菌（2.5%）和其他如弗氏苯甲酸杆真菌、目下泽氏苯甲酸杆真菌、所产气肠杆真菌、格兰特真菌、粘质沙雷真菌等。

据路透社，外目下手术前了解病变既往泌尿系感染者的完全一致致病真菌及脑膜炎性可使初始抗真菌口服必需准确领军由 32% 进一步提高于至 76%。此外，一旦细真菌培养和小儿敏测试结果不切实际时，可不尽早加大初始实战经验外目下手术建议。广曲谱抗真菌口服所带给的脑膜炎真菌必需担忧，对脑膜炎真菌上新浮现是一个很极其重要角色。据路透社，共约 25%～42% 的妇女急性发烧病变可以衰老，在没有经过必要外目下手术的病变里面，差不多共约 2% 非不明确性急性发烧病变就会进展为大肠盂大肠炎，这预示着下尿路感染者上会预后较好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终始终保持着在非不明确性发烧实战经验外目下手术里面的预备队地位。来自American 2003～2012 年的数据集说明了，急诊妇女病变里面肠埃希真菌对呋喃妥因的的脑膜炎性数为 0.9%。但随着所产 ESBL 病原真菌的进一步提高于，休养病变里面呋喃妥因的脑膜炎领军在进一步提高于。澳大利亚 2007～2013 年的数据集说明了，泌尿系感染者里面分开的所产 ESBL 肠埃希真菌对呋喃妥因的危险性由 91% 减少至 83%，而阴沟肠杆真菌、所产气肠杆真菌、肺结核Fischer真菌和沙雷真菌目下对呋喃妥因的脑膜炎领军高于达 20%-30%。所产生脑膜炎的主要状况数限于男性、养老院诱导感染者、对吗啡抗真菌口服脑膜炎如环丙沙星、以及细真菌所产 ESBL 激酶等。

磷类药物

现有有少数东欧国家在运用于磷类药物，矿物油剂型数限于吗啡磷类药物三丁胺酰胺和注射用磷类药物二汞。对于妇女急性非不明确性发烧，首选外目下手术建议是吗啡单剂磷类药物三丁胺酰胺散 3 g。高于血压病原真菌对磷类药物的危险性一般来说平稳。来自澳大利亚 2010～2013 年的数据集说明了，高于血压分开的 868 例肠埃希真菌里面有 99.4% 的真病原体对磷霉感。即便对于数限于所产 ESBL 细真菌在内养老院诱导 MDR 细真菌，仍有 94.5% 真病原体对磷霉感。来自澳大利亚 2007～2013 年的数据集说明了，共约有 95% 的所产 ESBL 肠埃希真菌和 97% 的所产 AmpC 激酶肠埃希真菌对磷霉感。与碳原子青霉烯类抗生素远比，磷类药物对于脑膜炎肠杆真菌目下细真菌，都有是所产 ESBL 的肠埃希真菌，理论上相当，并且单价一般来说高于。

当然，仍有少数邻近地区依赖于磷类药物脑膜炎进一步提高于趋向于。American上新奥尔良 2010 年 1 年底～2013 年 6 年底 路透社整体而言，204 株高于血压分开 MDR 特征性杆真菌里面，磷类药物脑膜炎领军为 19.9%，而所产 ESBL 肺结核Fischer真菌对磷类药物脑膜炎领军高于达 32%。磷类药物脑膜炎与 ESBL 激酶涉及，其里面与所产 ESBL 肠埃希真菌涉及的两种 ESBL 激酶分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

甲氧苄内酯-氯类药物甲噁唑（TMP/SMZ）

随着细真菌脑膜炎性进一步提高于，许多东欧国家不再次将 TMP/SMZ 作为急诊非不明确性发烧，不明确性泌尿系感染者和急性大肠盂大肠炎的预备队实战经验外目下手术口服。American 2003～2012 年急诊成年妇女泌尿系感染者病变里面，肠埃希真菌对 TMP/SMZ 的脑膜炎领军高于达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 脑膜炎领军最低 20% 的邻近地区，如果病变现阶段有 TMP/SMZ 或环丙沙星的掩盖史，既往再次次发生过所产 ESBL 肠埃希氏真菌感染者，或者现阶段旅行者到过 TMP/SMZ 脑膜炎领军极高于的邻近地区，该病变不能再次将 TMP/SMZ 作为实战经验外目下手术建议。现有所产 ESBL 的肠埃希真菌和肺结核Fischer真菌对 TMP/SMZ 的脑膜炎领军远大于 66%，所产 AmpC 激酶的肠埃希真菌对 TMP/SMZ 的脑膜炎领军高于达 35%～40%，因此数在小儿敏结果指引引人注意时才能运用于 TMP/SMZ。

氮本品

氮本品类口服（布拉氮沙星、环丙沙星和右方氧氮沙星）是外目下手术非不明确性发烧的二线外目下手术口服，当脑膜炎领军最低 10% 时，也可作为不明确性泌尿系感染者和大肠盂大肠炎外目下手术的必需之一。但对于高于血压的致病真菌，无论是一个社区还是养老院，氮本品类口服的脑膜炎性均显现飙升趋向于。American 2003～2012 年急诊成年妇女泌尿系感染者统计发现，肠埃希真菌对于环丙沙星的脑膜炎性从 3.6% 飙升至 11.8%。而休养病变的泌尿系感染者里面，肠埃希真菌和锇实为单胞真菌对本品类口服的脑膜炎领军分别是 34.5% 和 34%，和澳洲休养病变里面，差不多 7% 的所产 ESBL 的肠埃希真菌和 18% 的所产 ESBL 的锇实为单胞真菌对环丙沙星引人注意。使氮本品类口服脑膜炎领军进一步提高于的严重影响状况数限于致病真菌所产 ESBL 激酶都有是 CTX-M-15 型，尿路置管，前院感染者，寄居护理的机构，老龄化，成年男性，有泌尿系感染者病史，既往有 TMP/SMZ、甲硝唑和氮本品类口服掩盖史等。

嗪真红类药物

从和澳洲的研究课题数据集分析，嗪曲松对大多数尿路感染者致病真菌引人注意，因此可作为有用泌尿系感染者和急性大肠盂大肠炎初始实战经验外目下手术必需口服。但来自长期护理的机构的病变，对于所产 AmpC 激酶和所产 ESBL 激酶细真菌，嗪曲松不具备极高于的脑膜炎领军，可不慎用于养老院诱导泌尿系感染者实战经验外目下手术，都有是对于病情过重的大肠盂大肠炎或有脑膜炎真菌感染者可能性的病变。

嗪他内酯不具备和嗪曲松相似的抗真菌活性，都有是针对实为单胞真菌目下，因此可以被用作不明确性泌尿系感染者或急性大肠盂大肠炎的实战经验外目下手术口服。

嗪联赛杯腈与嗪他内酯的抗真菌活性相似，但对 AmpC 激酶的过氧化氢作用一般来说平稳，共约有 96.6% 的所产 AmpC 激酶肠埃希真菌对嗪联赛杯腈引人注意，因此可用作这类病原真菌致使有用泌尿系感染者或大肠盂大肠炎的外目下手术必需。为了超越最大的抗真菌活性，细真菌 MIC 为 4～8 μg/mL 时，嗪联赛杯腈只能给予极高于副作用（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于嗪联赛杯腈可以迅速被的测试为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 激酶过氧化氢，所产 ESBL 激酶的肠埃希真菌和所产 ESBL 激酶肺结核Fischer真菌对嗪联赛杯腈的引人注意领军数为 53% 和 58%，因此嗪联赛杯腈不再次实战经验用于所产 ESBL 激酶的细真菌感染者，都有是对于危重病变或细真菌 MIC 远大于 2 μg/mL 时。

当病变口服必需局限或没有可替代口服时，FDA 延揽用嗪他内酯-卡洛利马复合口服外目下手术数限于大肠盂大肠炎在内的不明确性泌尿系感染者。卡洛利马是一种上新型二氮杂二环辛烷酰胺，与独创的β葡聚糖类固酰胺不同，它不目下于β葡聚糖类口服，但对 A 类激酶（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类激酶（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类激酶（如 OXA-48）均有较好的抗真菌活性。因此，卡洛利马可必要进一步提高于嗪他内酯对所产 AmpC 激酶和 ESBL 激酶的肠杆真菌目下细真菌、嗪他内酯脑膜炎的阴沟肠杆真菌、所产 KPC 激酶的肺结核Fischer真菌以及多重脑膜炎锇实为单胞真菌活性。

β葡聚糖类/β葡聚糖激酶类固酰胺

除非小儿敏指引引人注意，否则阿莫西林和氨苄西林可不避免作为泌尿系感染者的实战经验用小儿。急诊成年妇女非不明确性发烧病变肠埃希真菌对氨苄西林的脑膜炎领军高于达 41%，肠埃希真菌、肺结核Fischer真菌和难以捉摸弯曲杆真菌对阿莫西林克拉维酸钾的脑膜炎领军计有 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是泌尿系感染者的二线外目下手术口服，但由于肠埃希真菌对 TMP/SMZ 和氮本品的脑膜炎领军呈飙升趋向于，也逐渐已是发烧外目下手术的可选口服。2014 年，欧洲邻近地区抗有机物口服危险性测试委员就会带入非不明确性泌尿系感染者外目下手术里面阿莫西林克拉维酸的小儿敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这表述了与环丙沙星远比，阿莫西林克拉维酸钾在外目下手术急性非不明确性发烧里面不甘心领军也在进一步提高于。

哌拉西林他唑利马是一种广曲谱抗真菌口服，对肠杆真菌目下细真菌和实为单胞真菌目下均有较好的抗真菌活性。是里面重度不明确性泌尿系感染者和养老院诱导泌尿系感染者实战经验外目下手术必需之一。

β葡聚糖/β葡聚糖激酶类固酰胺（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑利马，氨苄西林舒利马，嗪哌酮舒利马和替尼瓦林克拉维酸）在外目下手术所产 ESBL 激酶细真菌感染者里面依赖于引起争议。澳大利亚 2007~2013 年游离研究课题整体而言，所产 ESBL 肠埃希真菌对阿莫西林克拉维酸钾的引人注意领军为 33%，里面介领军为 55%。而在和澳洲，远大于 80% 的所产 ESBL 肠埃希真菌、近 100% 所产 ESBL 难以捉摸弯曲真菌和 20%-30% 的所产 ESBL 肺结核Fischer真菌对哌拉西林他唑利马引人注意。

Vardakas 等发表的的系统评价结果说明了，BLBLIs 与碳原子青霉烯类抗真菌活性相当，可以作为所产 ESBL 肠杆真菌都有是肠埃希真菌的实战经验和最终目标外目下手术。而已经有的研究课题整体而言，碳原子青霉烯类抗真菌口服对所产 ESBL 激酶的肠杆真菌目下细真菌致使真菌血症（共约 20% 举例来说为泌尿系除此以外）优于哌拉西林他唑利马。可以明确的是，这些脑膜炎真菌可以通过所产生 AmpC 激酶、外排涡轮、膜开口细胞缺失以及改变水杨酸为基础细胞靶位等方式进一步提高于哌拉西林他唑利马和阿莫西林克拉维酸的脑膜炎性。

总体而言，当完全一致为引人注意的所产 ESBL 肠埃希真菌致使下尿路感染者时，阿莫西林克拉维酸可以作为必要的外目下手术口服。当所产 ESBL 肠埃希真菌对哌拉西林他唑利马的 MIC ≤ 16 mg/L 时，都有是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻里面度不明确性尿路感染者的最终目标外目下手术必需。进一步提高于哌拉西林他唑利马口服副作用或顺延十二指肠时间可以简化小儿代进力学结果，提高于病变死亡领军。但对于里面重度感染者，都有是 OXA-1/30 激酶涉及的肠埃希真菌或肺结核Fischer真菌涉及感染者，就会进一步提高于哌拉西林和他唑利马脑膜炎性，可不避免运用于哌拉西林他唑利马汞。

碳原子青霉烯类

无论和澳洲还是欧洲邻近地区，碳原子青霉烯类口服（培南西司他丁、美罗培南、基斯培南和厄他培南）对不所产 ESBL 的肠杆真菌目下细真菌以及所产 ESBL 肠埃希真菌始终保持着屈指可数的抗真菌活性。碳原子青霉烯类口服对绝大多数所产 ESBL 激酶细真菌引人注意，常被延揽作为预备队外目下手术口服，都有对于有脑膜炎真菌感染者可能性的危重症病变。然而，随着细真菌脑膜炎性进一步提高于，碳原子青霉烯类口服对实为单胞真菌目下、所产 ESBL 的肺结核Fischer氏真菌及阴沟肠杆真菌的危险性减少。来自American的一项有关锇实为单胞真菌脑膜炎性研究课题结果整体而言，基斯培南、培南和美罗培南的脑膜炎领军计有 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病变分开的锇实为单胞真菌脑膜炎领军很低，对基斯培南、培南和美罗培南的脑膜炎领军计有 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于碳原子青霉烯类口服掩盖就会遭受脑膜炎细真菌定植或感染者，因此可不完全符合局限制该类口服常见于，必要时可不停小儿或业余队常见于。

羟基咪唑类

羟基咪唑类口服几乎全部经胰脏十二指肠，尿小儿浓度高于，是 FDA 延揽用于泌尿系感染者口服，但受到大肠毒性、耳毒性和细真菌脑膜炎性的局限制。阿德勒星对许多数限于所产 ESBL 细真菌，多重脑膜炎实为单胞真菌和克拉克不进杆真菌等脑膜炎革兰特征性杆真菌必要，可以实战经验外目下手术不明确性尿路感染者和急性大肠盂大肠炎。已经有研究课题整体而言，那些休养病变泌尿系分开锇实为单胞真菌、嗪他内酯不引人注意的锇实为单胞真菌、美罗培南不引人注意的锇实为单胞真菌和克拉克不进杆真菌仍然对阿德勒星引人注意，引人注意领军计有 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻大肠毒性，上会采行阿德勒星单副作用给小儿或联合行进其他抗真菌口服（如氨苄西林），并可以作为有脑膜炎真菌感染者可能性的不明确性泌尿系感染者和急性大肠盂大肠炎的实战经验外目下手术口服。而由于脑膜炎领军高于，庆大类药物或妥布类药物不在实战经验外目下手术必需范围内。此外，随着细真菌脑膜炎性飙升趋向于，羟基咪唑类脑膜炎的革兰特征性杆真菌，如前院诱导所产 ESBL 肠埃希真菌、所产 ESBL 肺结核Fischer真菌和克拉克不进杆真菌相继浮现。

多粘真红类药物类

多垫真红类药物类口服数限于多垫真红类药物 B 和多垫真红类药物 E，现有在药理学上常作为外目下手术碳原子青霉烯类脑膜炎肠杆真菌目下细真菌、多重脑膜炎锇实为单胞真菌和克拉克不进杆真菌外目下手术的先前一道防线。休养病变泌尿系感染者所分开锇实为单胞真菌、嗪他内酯不引人注意的锇实为单胞真菌、美罗培南不引人注意的锇实为单胞真菌和克拉克不进杆真菌对多垫真红类药物的引人注意领军计有 98%、100%、97% 和 100%。外目下手术不明确性泌尿系感染者或急性大肠盂大肠炎上会采行垫真红类药物微血管除此以外给小儿，但当病变高血压不WD，不能采行微血管给小儿，膀胱显影（10万 IU 垫真红类药物沉淀于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次显影，连续外目下手术 3~7 天）可用于多重脑膜炎真菌感染者的发烧。多垫真红类药物仍始终保持着高于的脑膜炎领军，但随着用小儿进一步提高于，脑膜炎领军也相继进一步提高于，脑膜炎机制是质粒激活的生殖细胞突变。提高于脑膜炎再次次发生引致外目下手术不甘心的意图数限于简化给小儿副作用、给小儿间隔和外目下手术化疗，对于所产碳原子青霉烯激酶的肺结核Fischer真菌，MIC>1 mg，肌酐清除领军远大于 80 mL/min 时可慎重考虑联合行进用小儿。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类抗生素，是米布拉环素的苯基。由于替加环素相当多经胰脏十二指肠，因此尿小儿浓度很低，并且较易浮现脑膜炎，不延揽常规用于泌尿系感染者。由于慎重考虑到外目下手术泌尿系感染者理论上和耐用性数据集，采行高于副作用给小儿（超载副作用 200~400 mg，维持副作用每天 100~200 mg）可用于脑膜炎真菌外目下手术的替代建议。替加环素不延揽单小儿运用于，常见于于与其他必要抗真菌口服协同的联合行进外目下手术必需，数限于碳原子青霉烯、粘真红类药物或羟基咪唑类。在重症感染者里面，替加环素的运用于与全因死亡领军涉及。

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主编： 李晴